Huisartsenpraktijk Sint Pancras

Bovenweg 1

1834CA Sint Pancras

072-5642010

huisartsensintpancras@zorgring.nl

 

Aan: mijnheer/ mevrouw   :

Adres                          :

Woonplaats                :

 

Betreft: uitschrijving uit uw praktijk.

 

Sint Pancras,

 

Geachte mevrouw, mijnheer

 

Op                                        heb ik mij ingeschreven in de huisartsenpraktijk Sint Pancras.

Ik verzoek u vriendelijk mij uit uw praktijk uit te schrijven en mijn medisch dossier naar uw collega’s in Sint Pancras als edifact te mailen of per post te versturen.

Ik ga  ermee akkoord  dat een kopie van deze verklaring gebruikt kan worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties  en verzonden kan worden aan mijn zorgverzekeraar

 

Met vriendelijke groet,

 

Handtekening.

 

 

Naam:

Geboorte datum

Zorgverzekeraar:

UZOVI code:

Verzekeringsnummer: